Atelier
Du nouveau en TCC des troubles anxieux de l‘enfant et de l’adolescent dans le monde francophone : Deux manuels transdiagnostiques.

Hélène Denis, Pédopsychiatre à Montpellier
Genève, le 3 février 2018

Vivant et dynamique, cet atelier animé par Hélène Denis nous a permis d’aborder les troubles anxieux chez l’enfant et l’adolescent. Anxiété de séparation, anxiété sociale, trouble d’anxiété généralisé, trouble panique, phobie spécifique et refus scolaire anxieux se situent dans ce grand groupe diagnostique et ont fait l’objet de cet atelier très complet.
Repères théoriques, données de recherche
Les troubles anxieux ont été pendant longtemps sous-diagnostiqués. Ils représentent cependant le diagnostic le plus fréquent dans les consultations de pédopsychiatrie de l’enfant et de l’adolescent de 6 à 18 ans. Les études attestent d’une prévalence de 8 à 30%. Cet écart s’expliquerait en partie par la différence de reconnaissance du trouble entre les pays du Nord de l’Europe et ceux du Sud.
L’étiologie génétique des troubles anxieux sont nombreuses est de plus en plus documentée. L’interaction entre le gène du transporteur de la sérotonine et l’environnement est étudiée, et plus particulièrement vers les profils de méthylation du gène. Il est possible de distinguer les bons répondeurs à la TCC des non répondeurs par l’augmentation ou la diminution d la méthylation de cette région chromosomique pendant et après la thérapie.
Hélène Denis, comme la communauté scientifique, plaident en faveur d’une prise en charge précoce, en effet la plupart des adultes souffrant de troubles anxieux avaient un trouble anxieux dans l’enfance. Les répercussions du trouble atteignent plusieurs domaines mettant ainsi à mal le développement de l’enfant, en particulier sa relation aux pairs, ses apprentissages et les relations dans la famille. Les complications à l’adolescence sont connues : dépression, abus de substance, conduites suicidaires également à l’âge adulte. Pour pallier au risque de chronicisation du trouble et de modifier la trajectoire développementale des enfants, il paraît évident de mettre en œuvre une meilleure reconnaissance et favoriser une prise en charge précoce.
Une revue des différents troubles cités ci-dessus a été exposée. Il est rappelé que le DSM 5 ne reconnaît plus le TOC dans la catégorie des troubles anxieux et que la dénomination phobie scolaire est abandonnée au profit de la dénomination « refus scolaire anxieux ».
Après traitement en TCC, qui est le traitement en première intention, les études décrivent une rémission de 50 à 65% des sujets. A un an post-traitement, la généralisation se poursuit, les effets de la thérapie se poursuivent et les résultats mettent en évidence une amélioration. A 7 ans post-traitement, les gains sont maintenus et l’amélioration va jusqu’à 80%.
La clinique
Hélène Denis nous a fait bénéficier de sa grande expérience clinique sur des points précis :
Tout d’abord, les deux manuels transdiagnostiques qu’elle a élaborés à l’usage des patients de 3 à 10 ans et de 11 à 17 ans nous ont été présentés, ainsi que la démarche de traitement, pas à pas tant pour l’enfant que pour l’adolescent. Ces manuels sont très clairs, richement illustrés et bien adaptés à chaque tranche d’âge. En fonction de la pathologie de l’enfant, nous pouvons adapter les exercices et focaliser sur des points précis. Les manuels ont l’avantage de cibler des comportements, de donner des stratégies qui peuvent être utilisés dans plusieurs situations différentes.
A noter, pour les troubles légers et modérés, la TCC suffit. Une médication peut être indiquée pour les troubles sévères et comorbides avec la dépression. Pour certains sujets ne répondant pas après 14 semaines de TCC, l’idée est de persévérer, en apportant des changements (thérapeute, forme, médication…)
La place à accorder aux parents dans la thérapie a été abordée. L’importance de l’inclusion des parents dans le processus est intégrée à la pratique courante. Cependant, fait surprenant, les méta analyses menées de 2007 à 2014 mettent en évidence peu de supériorité de l’implication des parents sur les résultats… leur implication peut même donner de moins bons résultats après le traitement…
Relevons encore les recherches menées par Susan Bögels aux Pays-Bas qui mettent en évidence la présence des pères auprès des enfants comme facteur protecteur de l’anxiété.

La pratique
Une large place a été accordée à des cas cliniques à travailler en petits groupes. Analyse fonctionnelle, plan de traitement, jeux de rôles nous ont permis de nous approprier encore mieux les démarches proposées. Nous avons pu également apprécier les documents vidéos mettant en scène la prise en charge en hôpital des enfants présentant un refus scolaire anxieux et le suivi de la démarche jusqu’au retour à l’école.

Et encore…Communauté d’intérêts
Hélène Denis nous a fait part du projet de former un Groupe d’Intérêt et d’Etudes (GIE) sur la TCC enfants-adolescents. Ce groupe pourra se retrouver et partager pratiques et engager des collaborations lors du Congrès de Genève en juin 2018. L’invitation est lancée, l’enthousiasme est contagieux !

Bibliographie
Hélène DENIS Traiter les troubles anxieux chez l’enfant et l’adolescent
Du Diagnostic à la prise en charge. Ed Dunod 2017, les ateliers du praticien